云南發(fā)布基本醫(yī)�；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
為規(guī)范統(tǒng)一全省基本醫(yī)�；鸺磿r結(jié)算流程
云南省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā) 《云南省基本醫(yī)�；� 即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》 明確業(yè)務流程、風險管理等內(nèi)容 云南省基本醫(yī)�；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行） 為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)�；鸺磿r結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕13號）和《云南省醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)�；鸺磿r結(jié)算改革的通知》（云醫(yī)保辦〔2025〕17號）要求，規(guī)范統(tǒng)一全省基本醫(yī)�；鸺磿r結(jié)算流程，制定本規(guī)程。 第一章 總 則 第一條 基本醫(yī)保基金即時結(jié)算（以下簡稱“即時結(jié)算”）是指按照基本醫(yī)�；痤A算管理和醫(yī)療費用結(jié)算管理的相關要求，通過壓縮結(jié)算時間、提高撥付頻次、按月預撥等創(chuàng)新路徑，向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。 第二條 本規(guī)程適用于各級醫(yī)保部門通過不同路徑與定點醫(yī)藥機構(gòu)開展的即時結(jié)算工作。 第三條 本規(guī)程中的基本醫(yī)保基金，包括職工基本醫(yī)保基金（含基本統(tǒng)籌基金和基本個人賬戶基金）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�。 第四條 充分考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)需求和現(xiàn)狀，依申請將符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)納入即時結(jié)算范圍，實行動態(tài)管理。 第五條 參保人在符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算且應由基本醫(yī)�；鹬Ц兜钠胀ㄩT診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費用納入醫(yī)�；鸺磿r結(jié)算范圍。 第六條 按照先省內(nèi)再省外的原則探索將異地就醫(yī)費用納入即時結(jié)算范圍，做好與現(xiàn)有異地就醫(yī)結(jié)算流程的有效融合。 第七條 在推進即時結(jié)算工作時，應嚴格落實醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)�；痤A付工作的相關要求，同時做好與相關政策的有效銜接。 第二章 業(yè)務流程 第八條 通過優(yōu)化醫(yī)�；鸾Y(jié)算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費用對賬、申報受理、基金撥付等工作時限，實現(xiàn)結(jié)算、撥付經(jīng)辦流程線上辦理，提高即時結(jié)算效率。 第九條 開展醫(yī)共體打包付費預撥醫(yī)�；鸬目刹婚_展旬撥付。 第十條 依托醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的醫(yī)藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審，各地可根據(jù)工作實際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認違規(guī)費用月度抵扣。 第十一條 旬撥付業(yè)務流程。 符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)依申請開展旬撥付，簽署《云南省基本醫(yī)�；鸺磿r結(jié)算承諾書》，每月11日、21日00:00通過云南省醫(yī)保信息平臺自動申報當月1—10日、11—20日的上傳結(jié)算數(shù)據(jù)用于旬撥付，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照上傳醫(yī)�；�50%的比例發(fā)起撥付審批流程。因特殊原因未在規(guī)定時限內(nèi)完成旬撥付的不再補撥付，確保業(yè)務財務一致性。 旬撥付醫(yī)保基金審批撥付全流程線上辦理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保業(yè)務基礎子系統(tǒng)開展結(jié)算經(jīng)辦、結(jié)算復核后推送至業(yè)財一體化系統(tǒng)開展財務經(jīng)辦、財務復核。結(jié)算復核完成后系統(tǒng)自動調(diào)用定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的電子簽章，用于旬結(jié)算單打印。財務復核完成后業(yè)財一體化系統(tǒng)調(diào)用全流程經(jīng)辦人的電子簽章，由財務打印帶簽章的《定點醫(yī)藥機構(gòu)費用旬結(jié)算撥付明細表》《定點醫(yī)藥機構(gòu)費用旬撥付匯總表》存檔。 第十二條 通過醫(yī)保信息平臺將撥付憑證推送至醫(yī)�；痖_戶銀行。開戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時將醫(yī)�；饟芨吨炼c醫(yī)藥機構(gòu)，并生成撥付回單。 第十三條 每月與定點醫(yī)藥機構(gòu)開展對賬，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準確一致。定點醫(yī)藥機構(gòu)通過醫(yī)保信息平臺上傳醫(yī)藥費用信息，在每月10日前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報上月醫(yī)保基金，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時受理定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)保基金，根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議等約定的月?lián)芨侗壤⒏顿M方式、審核不合理費用扣款等計算出月度結(jié)算應撥付金額，先扣除旬撥付和依碼支付金額，再扣減直接結(jié)算代付藥品耗材款項進行月結(jié)算。月結(jié)算辦理時限為定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日起不超過20個工作日。 第十四條 做好即時結(jié)算與年度清算的銜接，按照相關規(guī)定開展年度清算工作，指導定點醫(yī)藥機構(gòu)及時做好財務處理等工作。 第三章 風險管理 第十五條 按照《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》等規(guī)定，對即時結(jié)算資金開展會計核算，確保會計信息合法、真實、準確、完整。 第十六條 建立健全即時結(jié)算風險預警機制，通過醫(yī)保信息平臺，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)�；疬\行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時可調(diào)整、暫停撥付，確保醫(yī)�；鸢踩�。 第十七條 按照協(xié)議約定被暫停撥付、中止（終止）協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，暫停其“旬撥付”的基金支付，同時對未“月結(jié)算”但已“旬撥付”的費用進行清理收回。對實施年度預付的定點醫(yī)療機構(gòu)，年底視預付金清算抵扣情況可暫停旬撥付；對開展直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，可視基金結(jié)余情況暫停旬撥付。 第十八條 即時結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點對業(yè)務財務一致性、基金撥付準確性、旬撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。 第四章 組織保障 第十九條 對即時結(jié)算實行統(tǒng)一管理，分級負責。省級醫(yī)保部門負責指導各地做好即時結(jié)算管理服務工作。各州（市）醫(yī)保部門可根據(jù)實際制定本地即時結(jié)算經(jīng)辦實施細則。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好即時結(jié)算經(jīng)辦工作。 第二十條 各級醫(yī)保部門會同財政等部門做好醫(yī)�；痤A算管理、請款、撥付等工作。 第二十一條 將即時結(jié)算納入定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結(jié)算清算、績效考核等工作。 第二十二條 省級醫(yī)保部門優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺，推進醫(yī)保業(yè)財一體化系統(tǒng)建設和應用，完善支付方式改革子系統(tǒng)，為即時結(jié)算提供技術支撐，指導定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議開展信息系統(tǒng)改造。 第五章 附 則 第二十三條 本規(guī)程由云南省醫(yī)療保障局負責解釋。 第二十四條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
